Aviso de Sinistro - Itaú Segurado

Automóvel

2 - Dados do Veículo Segurado

Fabricante Linha / Modelo Placa Ano Fabr. / Mod. Cor N° chassi Nome do proprietário do veículo CPF/CNPJ

3 - Dados do Acidente

Data Hora Local do acidente (rua, av., estrada, etc.) Cidade Estado Nome do motorista na hora do acidente N° da CNH Idade Sexo M F Se o motorista não for o próprio segurado, especificar qual o relacionamento com o segurado Descrição do acidente Partes avariadas no veículo decorrentes do acidente Lateral dianteira direita Porta dianteira direita Parte frontal Outros: especificar Lateral dianteira esquerda Porta dianteira esquerda Parte traseira   Lateral traseira direita Porta traseira direita Teto Lateral traseira esquerda Porta traseira esquerda Parte inferior Houve registro policial? Não Sim - anexar o Boletim de Ocorrência Policial, ou especificar abaixo: Órgão que registrou a ocorrência N° do B.O. Cidade Estado Data

5 - Dados do Terceiro

Nome Possui Seguro Não Sim Se sim, nome da seguradora Endereço N° Compl. Bairro Cidade Estado CEP Telefone de contato Falar com 5.1 Danos materiais do Veículo do Terceiro Envolvido no Acidente Fabricante Linha / Modelo Placa Ano fabr. / Mod. Dados da Oficina onde se Encontra o Veículo Segurado Nome da oficina Telefone Endereço N° Compl. Bairro Cidade Estado 5.2 Danos materiais dos Bens / Objetos do Terceiro Envolvido no Acidente Bens / Objetos Valor / Orçamento 5.3 Danos Pessoais do Terceiro envolvido no Acidente Nome da vítima CPF

                                      IMPORTANTE: Imprima seu aviso de sinistro e envie para nosso fax: (21) 2178.9343 - A/C: Depto. de Sinistros Savage